¿Es mi seguro de Salud bueno o malo?
Hoy vamos a tratar un tema que se da mucho en el mercado del sector Salud.
Usualmente los asegurados en una póliza de salud tienden a molestarse con su Administradora de Riesgo de Salud (ARS) o Aseguradora por casos como que no le cubre X o Y procedimiento o que el Doctor le cobró una diferencia en su consulta.
La idea de este post es orientarlos a ustedes, los usuarios, a cómo usar de manera eficiente su seguro y sacarle el mayor provecho. Además de quitarle un peso de mal servicio de encima, porque al momento que sepamos las razones y entendamos nos vamos a sentir más confiados con nuestra ARS o Aseguradora.
Antes que todo quiero darles unos tips para lograr el objetivo.
· Conozca las coberturas de su plan. Saber qué le cubre, hasta que monto máximo por año o por caso, si tiene reembolso en cuáles renglones y qué porcentaje le cubre.
· Conozca la red de prestadores de su aseguradora. Esto es en lenguaje llano quién toma su seguro y quién no. Esto, si no es lo más importante, es de los aspectos más significativos a tomar en cuenta. Al momento que vayas a usar tu seguro, lo ideal es ir a la red disponible para reducir el gasto, ya que ellos tienen un contrato de servicio y deben de cobrar lo contratado.
En caso de preferir un doctor fuera de la red, como usuario deberás solicitar un reembolso (apertura un reclamo) a tu ARS por el monto pagado, donde el mejor de los planes recibiras el 90% de lo que pagaste deberás esperar la revisión de tu caso por la aseguradora para recibir dicho reembolso.
· Luego de conocer tu cobertura e ir a la red disponible, cuando tengas que hacerte un procedimiento y entiendas que la diferencia es muy alta, comunícate con tu aseguradora o intermediario y no le temas reclamarle al doctor. Usualmente le tenemos miedo al doctor, pero seamos honestos y piense bien en frío. Hay muchos buenos médicos que no le cobrarán esas diferencias exorbitantes.
· Cuando sean materiales adicionales (como por ejemplo de osteosíntesis) asegúrate de comprarlos de buena calidad y a buen precio, también existe una red preferencial con costos justos, así puedes rendir el dinero que tienea disponible en tu plan. Porque estos materiales suelen ser caros y te consumen el monto disponible para ese procedimiento.
· Ojo con las Suites: estas habitaciones no están cubiertas por la mayoría de los seguros. Algunos planes entre ellos de Salud Internacional si las cubren, pero antes de quedarse en una confirme su cobertura, por uso y costumbre se tiende a cobrar diferencias en honorarios y existen servicios que su aseguradora no le cubrirá.
· No firmes ningún acuerdo con tu médico o centro sin antes hablar con la aseguradora.
· Hay compañías en donde los estudios y procedimientos hay que confirmarlos con ellos antes de realizarlos. Utiliza los canales electrónicos y las apps que las aseguradoras han creado para sus clientes. Esto agiliza el servicio, al igual que los reembolsos. En estos momentos de COVID-19, lo mejor es exponerte lo menos posible, y si tu aseguradora te da la facilidad ÚSALA.
Ahora vamos a abordar algunas de las razones por las cuales un seguro no cubre y qué hacer si se te presenta la situación.
· El estudio no lo cubre el seguro: lo primero que tenemos que confirmar es donde la aseguradora cubre ese estudio, porque ocurre frecuentemente que el mismo no está contratado con ese médico o ese centro. Puedes confirmar este dato comunicándote con tu aseguradora y que te confirme dónde está contratado y si esta cubierto. Muchas veces decimos que nuestra aseguradora es mala porque por ejemplo no me cubrió una sonografía en X centro, pero la misma si pudo estar cubierta si hubiésemos ido a otro centro.
· El médico me cobró una diferencia en consulta muy alta: esto es un tema muy debatido en todo el mercado asegurador el cual las aseguradoras no han podido controlar y la razón es porque según la ley la entrada principal deben ser centros de atención primaria y no directo a un especialista, pero esto no hay forma de controlarlo legalmente. La solución es, lamentablemente en detrimento de nosotros, los usuarios, o pagamos o nos cambiamos a otro Dr. que no cobre tanta diferencia.
· Cuando tengas una cirugía, indícale a tu médico que utilice ayudantes que tomen tu seguro, o negocie con la aseguradora primero la forma de cubrirlo, si el médico usa su red de ayudantes. Se da mucho que el ayudante no está en la red y si su plan no tiene reembolso, no podrás recuperar ese dinero.
· Los planes dentales, son coberturas opcionales. No son parte de la cobertura del seguro, son adiciones que el seguro les ofrece a sus asegurados. Estos planes usualmente no son al 100% de cobertura. Las aseguradoras tienen una red cerrada con ciertos procedimientos cubiertos a los cuales el asegurado debe de acogerse. Como toda cobertura si tienes duda, llama a tu aseguradora, para tener información de primera mano. ·
· Otra cobertura adicional y opcional que se ofrece son los medicamentos ambulatorios, estos son medicamentos que se venden en la farmacia y que recetan los médicos. Esta es una de las principales causas de descontento con las aseguradoras. Los montos cubiertos usualmente son bajos y cubren en un porciento específico. Lo ideal es ir a farmacias que estén en la red y que sepan que no tienen precios altos, esto así para poder “rendir” el monto que tienes disponible.
Revisa tu póliza y si tienes alguna inquietud déjanos una nota en la página.
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